Assurance-maladie

En assurance-maladie, on fait la distinction entre l’assurance obligatoire des soins qui relève de l’assurance sociale et l’assurance complémentaire facultative qui est du ressort des assurances privées.

Assurance obligatoire des soins

L’assurance obligatoire des soins (assurance-maladie de base) est obligatoire pour toutes les personnes résidant en Suisse, quelle que soit leur nationalité. L’assurance de base relève du droit des assurances sociales.
Les prestations à la charge de l’assureur-maladie sont énumérées avec précision dans la loi et les ordonnances. Le catalogue de prestations est exhaustif; en conséquence, ce qui excède ce catalogue ne peut pas être pris en charge par l’assurance obligatoire. L’assurance de base couvre notamment les honoraires des médecins, les frais d’hospitalisation en division commune à l’hôpital, les médicaments, les prestations nécessaires dans le cadre d’une grossesse ou de soins d’urgence dispensés à l’étranger (jusqu’à concurrence du double des coûts qui auraient été entraînés en Suisse). Ceux qui souhaitent de meilleures prestations doivent alors souscrire une assurance complémentaire (facultative).
La LAMal a prévu deux instruments pour que les assurés participent aux frais: la franchise et la quote-part. Lorsque des frais médicaux sont engagés (médecin, hôpital ou médicaments), les assurés doivent dans un premier temps prendre en charge eux-mêmes les coûts. Cette première participation aux coûts s’appelle la franchise. Ce n’est que lorsque les coûts dépassent la franchise convenue que l’assurance-maladie apporte sa contribution aux coûts excédentaires (après déduction de la quote-part). La franchise n’est due qu’une seule fois par an.
En optant pour une franchise plus importante que celle prescrite par la loi (300 CHF), l’assuré bénéficie alors d’une réduction de primes.
A la franchise (montant annuel) s’ajoute la quote-part, il s’agit d’un certain pourcentage (10%) du montant non couvert par la franchise. La quote-part est limitée à 700 CHF par an au maximum.
L’assurance obligatoire des soins n’obéit pas à des objectifs de rentabilité. Les primes sont définies après validation par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) des propositions de primes soumises par les assureurs-maladie.

Assurance complémentaire facultative

Les assurances complémentaires relèvent du droit privé (loi sur le contrat d’assurance, LCA) et sont facultatives. Le principe de la liberté contractuelle s’applique ici. Chaque assureur peut décider librement des personnes qu’il souhaite assurer et à quelles conditions.
Dans le cadre des assurances complémentaires, les assureurs-maladie peuvent fournir des prestations individuelles qui ne sont pas prises en charge par l’assurance de base. Avec ces offres, l’assureur-maladie peut répondre aux besoins et aux souhaits personnels du client.
Les assurances complémentaires couvrent essentiellement les frais des divisions privée et semi-privée à l’hôpital. Elles sont également particulièrement recommandées pour les clients souhaitant recourir aux méthodes de traitement alternatives proposées par les thérapeutes paramédicaux. Souvent, les couvertures complémentaires sont également souscrites pour couvrir les soins dentaires et l’assurance de l’indemnité journalière.
Les primes des assurances complémentaires sont fonction du risque et des prestations individuelles qui ont été choisies. Les tarifs correspondants doivent être validés par la FINMA.

Source : Associations Suisse d'assurances